第6回の今回は高流量用酸素療法物品について記載させて頂きます。その前に⾼流量⽤酸素療法について簡単に復習・・・ ⾼流量タイプの酸素療法で使⽤する酸素流量計は力のある恒圧式です。そして、とてもたくさんの量の設定した酸素濃度ガスが患者さんの⼝元に流れるようにセットする事で、患者さんの呼吸状態に関わらず常に⼀定濃度のガスを供給する事が可能な酸素療法でした。低流量式では供給したい酸素濃度によってその都度物品を変更する必要がありました
が、⾼流量⽤物品は⼀種類で低濃度〜中・⾼濃度まですべてをカバーできる優れものなのです。そしてこの時使⽤するマスクは⾼流量⽤酸素マスクを使⽤します。何が違うのか・・・下の写真は高流量酸素療法に使用するさまざまなマスクの一例です。写真では少し分かりづらいですが、共通しているのは⼤きな⽳が開いている事と酸素チューブ接続部が蛇腹接続用の22mm径になっているという事です。このように⼤きな⽳と太い接続部が付いているものは⾼流量⽤と覚えておくと迷わずに済むと思います。
では⾼流量式の物品について掘り下げていきます・・・まずは種類。⾼流量式酸素療法物品には2種類のものが存在します。 その2種類とは、加湿できるか否か（ネブライザー式か否か）です。ですので物品を選択する場合は加湿の必要があるかどうかによって分ければOK︕︕ ただし、そこは⾼流量⽤・・・ 患者さんが吸入するすべてのガスを作り出す高流量システムですので加湿はあったほうがよいに決まってます。 代表的なものといえば、いわゆる「インスピロンネブライザー（加湿あり）」と「ベンチュリーマスク（加湿なし）」 。⽇常的に使⽤されているこの⾔葉ですが、インスピロンとはメディカルネクスト（旧⼩林メディカル）が販売しているブランド名です。そしてインスピロンのネブライザー式酸素供給装置、これをインスピロンネブライザーと読んでるだけです・・・ ⾃⼰⾎回収といえば「セルセーバ」のようなものです。⾼流量⽤酸素療法物品には⼀般的に以下の2種類があります。
では⼀つずつ解説していきましょう。 まずはネブライザー式酸素供給装置・・・ このタイプもさまざまなメーカーから販売されておりますが、基本的な原理・⽬的はまったく同じです。勢いよく酸素を流す事によって「⼤気（21％酸素）」と「ボトル内の⽔を引き込みます」（ベンチュリー効果）。そしてその引き込む⼤気の量は設定ダイヤルによって変化する窓の⼤きさによって規定されています。高濃度であれば窓は小さく、低濃度の場合は大きな窓が開きます。ここで作られた⾼流量の規定濃度ガスが⽔と混ざり合い加湿されて患者さんに供給されるのです。ここで⼀つ注意点・・・ 勢いよくと書きましたが、実際には4L/min以上の酸素を流さなければ意味がありませんのでこのタイプを使⽤する場合の最低酸素流量は4L/minと覚えておきましょう。これ以下の流量の場合⽔を引き込むことができず、加湿不良のため患者さんが⼝渇感を訴えることになります。⼝渇感・・・患者さんはただでさえマスクによる違和感を感じているのに、さらに⼝渇感が加わるとお世辞にも快適とは⾔えません・・・そこで重要となるのが供給されるガスの湿度です。ここで少し湿度の復習・・・⼀⾔で湿度といっても2種類の湿度があります。それは「絶対湿度（AH）」と「相対湿度（RH）」です。そんな事言われなくても分かってる︕︕ という⽅はスルーしてください。
まずは相対湿度。相対湿度とは⽇常でよく聞く「〜％」というものです。それに対して絶対湿度とは「〜mg/L」。同じ湿度でも単位がまったく異なります。絶対湿度とは、その単位の通り1リットルの気体の中に含まれる⽔分の質量を表したものです。例を挙げて説明しますと「夏はジメジメ」「冬はカサカサ」というイメージが強いと思います。どういう事か・・・温度が⾼ければ１リットル中に含むことのできる⽔分量は増加します（潤います）。それに対して温度が低ければ１リットル中に含む事のできる⽔分量は減少します（乾燥します）。つまり飽和状態での⽔分量は温度によって変化するのです。⽇常⽣活でよく⾒かけるのは、「冷たい飲み物のコップの周辺に⽔滴が付く」「冬場暖房した部屋の窓が曇る」 これはコップや窓の周囲の温度が低く、周辺の空気が⽔分を多く含む事ができないため⽔滴として現れるのです。イメージとしては、空気中には⽔を蓄えるタンクがあり、それは温度によって⼤きくなったり⼩さくなったりします。そしてそのタンクの⼤きさは温度に⽐例し「温度が⾼ければタンクも⼤きく、温度が低ければタンクも⼩さい」。そしてそのタンクから漏れ出した分の⽔が⽔滴として現れる。なんとなくイメージです・・・。
ここまでの内容から高流量酸素療法を行うにあたって重要な事は「十分な加温加湿」と「十分な量のガス」という事がご理解頂けたと思います。ではここから実際に患者さんに装着する上で必要な「加温加湿」と「ガス流量」について触れさせて頂きます。体温の37℃で相対湿度100％（飽和状態）での絶対湿度は44mg/Lです。でもこれが相対湿度50%の場合、同じ温度であれば絶対湿度は22mg/Lになります。では室温25℃の相対湿度100％での絶対湿度はというと、23mg/L。同じ100％なのに⽔分量がまったく違います。さらに言うと気道内の温度はおおよそ37℃です。すなわち44mg/Lの水分を含んだガスが存在しているという事になります。ここに25℃100％（AH23mg/L）のガスを与えるとどうなるか・・・。相対湿度が下がる事で体内から水分を奪います・・・。もうお分かりですね。だから⼈⼯呼吸や酸素療法を⾏う場合は、加温と加湿の両⽅が必要なのです。まず加温して沢⼭の⽔分を取り込める環境を作ったうえで加湿を⾏う。これはとても重要な事です。呼吸療法時の湿度に関しては、ANSI（アメリカ規格協会）では 30mg/L以上の⽔分が必要とされています。またISO（国際標準化機構）では⼈⼯呼吸時の絶対湿度は36mg/L〜44mg/L必要とされています。これを温度に置き換えると33℃〜37℃の加温が必要という事になります。ということは⾼流量式酸素療法や⼈⼯呼吸器使⽤時など、吸入するガスがのほとんどが医療器具によって作り出されたものである場合はできる限り33℃〜37まで加温を⾏ったうえで加湿をするように心掛けたいところです。
そしてもう⼀つ高流量酸素療法を行うにあたって重要なことは、「患者さんにとって⼗分なガスを⼝元に送る」という事でした。当院では以下の様なカードを配布し、⾚線以上の設定で使⽤してもらうようお願いしております。
これは、縦に設定酸素濃度、横軸に酸素流量が書いてあり、それぞれの場所を組み合わせるとその時に流れるトータル流量を把握する事ができます。今は製品自体に適正流量が刻印されている事も多くなりましたので使用頻度はへっておりますが・・・。もちろん計算でもトータル流量を算出する事はできますが、臨床の場でその都度計算するのは間違いの基ですし好きではありません。よほど暗算に⾃信のある⼈は別として、少なくとも私には無理です。もちろん特殊な流量や濃度で使⽤する場合は計算します。そしてもっと簡単なセッティング⽅法も後々紹介させていただきます。 以前のブログでも書きましたが、教科書的には30L/minのトータル流量が必要になります。それを踏まえて作成したものです。⾒ていただくとわかるように 80％以上の⾼濃度ではなかなかトータル流量が稼げず⼤気を吸ってしまいそうです。ここがこの酸素療法の限界だと判断し、必要に応じてNasalHighFlowSystemやNPPVへのステップアップを考えなければいけません。そのためにもしっかりとした酸素療法の知識を⾝に付けて本当の限界値を知ることは⾮常に重要な事だと考えています。
では次に加湿を⾏わない⾼流量式酸素療法である「ベンチュリーマスク」ですが・・・このタイプのメリットは何と⾔っても簡便であるという事に限られると思います。逆にそれ以外にメリットは感じておりません。下の写真の様に、⾊分けされたコマに「濃度」と「流すべき酸素流量」が刻印されていますので、それにしたがって酸素を流すだけです。
では次に、高流量酸素療法の中の1つであるHighFlowTherapySystemについて簡単に書かせていただきます。これは専⽤の酸素ブレンダや機器を使⽤する事でベンチュリー効果では成し得なかった⾼濃度⾼流量投与を可能とした酸素療法になります。さらに専⽤のネーザルカニューラを⽤いる事で「NasalHighFlowSystem」となります。これはPEEP効果を期待でき、酸素療法と⾮侵襲的⼈⼯呼吸療法の間に位置づけられるものではないかと考えております。ただPEEP効果といってもそれは患者さんの呼吸の仕方によって大きく変わります。ですので当センターでは、本当にPEEPが必要な症例については人工呼吸器を用います。HighFlowTherapyで期待する本当の目的は、高濃度酸素投与と高流量ガスによる解剖学的死腔部分のWashOut効果ではないでしょうか。実際に NasalHighFlowSystem導⼊後、NPPV症例は減少しています。しかしこれは、今まで上記の2つの効果のみで改善できた症例に対してもNPPVを使用していた結果であると思っています。またHighFlowTherapyを使用する事でNPPVからの早期離脱や抜管時期が早まっているのも確かです。この理由もまた、PEEPの必要性に左右されてた結果であると感じています。中には陽圧換気である人工呼吸器よりもHighFlowSystemの⽅が⾎ガスデータや自覚症状等が改善した症例もあります。また気管切開や挿管症例においては専用のダイレクトコネクタを使⽤する事で、これまで使⽤されてきた、いわゆる”吹流し”をする事なくスムーズ にウィーニングを⾏える事が可能となっています。”吹流し”は呼吸抵抗が⼤きいため陽圧換気からの離脱時など、呼吸筋に余⼒のない⽅には到底使⽤に耐えないものでした。しかしHighFlowSystemは⾃然呼吸に⾮常に近い環境を作り出すことが可能で、スムーズなウィーニングを実現できております。以上よりHighFlowSystemの効果で特筆すべきは以下の３個だと考えています。
そして最後にもう⼀つ・・・ 同じベンチュリー効果を利⽤した⾼流量システムなのですが、⼈⼯呼吸器⽤の加温加湿器を利⽤して効率のよい加温加湿を実現できる 物品がこれ。 エアエントレーナーRT008（Ｆｉｓｈｅｒ＆Ｐａｙｋｅｌ）
これは通常の加温加湿チャンバーに直接接続し、熱線⼊り呼吸回路 と併⽤して使⽤するタイプの部品なのですが、原理は上述のものとまったく同じです。そして加温加湿がイイ︕︕ ただコストがかかりますので、⼈⼯呼吸器離脱時などそのまま回路が使⽤できる場合にお勧めです。ただ使⽤の際の酸素チューブの接続はしっかりと⾏ってください。かなりの圧力がかかっていますので「スポンッ」と外れてしまいます・・・。
次回は、これまで紹介させて頂いた物品の中から、実際の使用方法の工夫について書かせて頂く予定です。
引き続きよろしくお願い致します。
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