高齢者の貧血について～老人性貧血＝“Unexplained Anemia”というのもあります～

はじめに

　貧血は診療科を問わず広くみられる臨床症状です。
WHOは年齢を問わず貧血をヘモグロビン（Hb）濃度により男性13g/dl未満、女性12g/dl未満と定義しています。加齢に伴いHb値は低下します。最近は、わが国では男女を問わずHb11g/dl未満を「貧血を有する高齢者」とするのが実用的と考えられています^1)2)3)4)。

高齢者貧血の症状の特徴とは何でしょう？

高齢者では日常生活での活動が低下していることが多くHb減少による典型的な症状（動悸・息切れ等）を自覚することが少ないようです。さらに貧血が慢性の経過で出現した症例ではHb9g/dl以下でも自覚症状がないことがあります。また、高齢者貧血症状の特徴は動脈硬化に基づく脳血管障害や循環器疾患を背景に、認知障害などの精神神経症状、狭心症などの循環器症状、食思不振などの消化器症状など、多彩な症状が出ることです。「なんとなく元気がない」や「だるい」「疲れやすい」などの不定愁訴も貧血を疑う症状となり得ます。

高齢者貧血の鑑別診断はどうやって？

　また米国におけるNational Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994 (NHANES III)⁵⁾での高齢者貧血の原因分類を表１に示します（文献5）より引用、一部改変。

　Hbが9−11g/dlと貧血は軽度で1年以上変化がなく、かつ原因疾患を特定できないものを「老人性貧血」＝“Unexplained Anemia”（原因不明の貧血）と呼ぶことがあります^2)5)6)7)。加齢に伴う腎エリスロポエチン（EPO）産生能低下・骨髄の造血能低下等、表2（文献2）より引用）にあげるようなさまざまな要因が影響して赤血球造血が抑制されると考えられています。潜在する疾患が経過観察とともに顕在化することがあるので注意深い観察が必要です。
　「老人性貧血」と診断した場合重要なのは経過観察の継続です。治療の必要はありません。2〜3か月毎の血算により貧血の評価を継続し経過中に進行があれば、再度原因検索を行います。

３．慢性疾患に伴う二次性貧血

　慢性感染症、慢性炎症、悪性腫瘍による貧血をACD(anemia of chronic disorders)と呼びますが、最近では炎症性貧血(anemia of inflammation; AI)とも呼ばれています。慢性炎症等では炎症性サイトカインにより肝臓からのヘプシジン産生が亢進し、腸管内皮細胞やマクロファージ内での鉄運搬タンパクであるフェロポルチンの作用を抑制し、鉄は腸管内皮細胞やマクロファージ内に留まり、血清鉄の低下、Hb低下が生じます^3）。FeとTIBCともに低下し、鉄飽和率（Fe/TIBCx100）は16％以上となり、フェリチンは必ず増加しています。基礎疾患は悪性腫瘍が最も多く感染症と膠原病がこれに次ぎます。治療の原則は基礎疾患の治療です。

４．巨赤芽球性貧血

　巨赤芽球性貧血とはビタミンB12や葉酸が欠乏することでDNA合成が障害され、骨髄に巨赤芽球が出現する貧血の総称です。大球性正色素性貧血を呈します。MCVが120を超えることも少なくありません。ビタミンB12は、胃の壁細胞から分泌される内因子と結合し回腸末端で吸収されます。ビタミンB12吸収能は加齢とともに低下し、プロトンポンプ阻害剤やH2拮抗剤を長期間服用している場合欠乏を起こしやすくなります。悪性貧血では自己免疫的機序で抗内因子抗体や抗壁細胞抗体陽性となり生じます。悪性貧血の背景には萎縮性胃炎があり、胃がんの合併も10％程度あり内視鏡検査は必須です。また胃全摘後にも同様に内因子不足によるビタミンB12の吸収障害がみられ、胃切除から平均5〜6年かけて貧血症状が発症します。
　ビタミンB12欠乏症の高齢者では認知症が前面に出ることがあります。神経症状と貧血の程度は必ずしも相関しません。神経症状は治療が遅れると不可逆的になることも多くQOL低下を招くので早期に診断することが重要です。血清ビタミンB12値が正常範囲内でも臨床的にビタミンB12欠乏症の場合もあります。これは測定しているビタミンB12の多くがハプトコリン結合のものであり、トランスコバラミン結合の機能的ビタミンB12低下が測定値に反映しないことによります^3）。
　治療法はビタミンB12の筋注による補充です。通常は週2-3回で2-3か月補充しその後は維持療法として2〜3か月に1回補充します。補充し続けることが基本原則です。高齢者で頻回通院が困難な場合は経口投与も可能です。ビタミンB12は内因子がなくても1〜2%は吸収されるのでその場合は1000-2000μg/日を経口投与します。貧血の改善とともに鉄の消費量が増加し鉄欠乏に陥りやすくなります。血清フェリチンを測定し鉄剤を経口投与します。
　葉酸欠乏症は、高齢者の場合、アルコール依存症や2か月以上の食事摂取不良の場合がほとんどです。治療法は葉酸を補充します。内服で5-20mg/日を投与すると数週間で改善します。

５．腎性貧血

　腎性貧血はEPO産生低下により生じます。貧血の程度はBUN・クレアチニン値とは必ずしも相関しません。腎障害がありEPO産生が正常におこなわれていないと、貧血にもかかわらずEPO値は正常範囲内に留まり増加しません。
　治療はEPOの投与ですが、高齢者ではHb値が9−11gdlで日常生活での活動低下が認められない症例では治療の必要はありません。

６．その他

　高齢者に多い骨髄異形成症候群・多発性骨髄腫・悪性リンパ腫等の血液疾患も念頭に置いて精査を実施することも必要ですが、これは血液内科専門医にまかせましょう。
　肝硬変等の慢性肝疾患で大球性貧血を見ることがあります。その原因は食道静脈瘤からの出血、脾機能亢進や赤血球膜の脂質異常等複数の要因が考えられます。甲状腺ホルモン低下も高齢者貧血の原因となり得ます。
　また高齢者では多種類の投薬を受けていることが多く、薬剤性造血障害も少なくありません。薬剤性の場合、急激に血球減少が進行することが多く、疑わしい場合は早期に原因と考えられる薬剤を中止してください^3）。

おわりに

　高齢者の貧血についてご紹介させて頂きました。お困りの際は当科にご相談下さい。

　老人性貧血という原因不明な病態はいまなお存在します。
　赤ら顔で精力的だった男性が、筋肉も乏しくなり、白面相貌となった姿に合うと潜在的な悪性疾患などを連想するが、すべてがそうではないらしい。
　百寿者にも軽度の貧血が認められます。
　貧血は老年症候群の一つで、「筋力低下」「虚弱」などとの合併が知られています。
　この合併例では、活力の低下も見られる。
　栄養、貧血、筋力、活力のミッシングリンクを解くことは、老年医学に置いても重要なテーマです。
　腸管機能や運動習慣など学際的なアプローチが求められる分野だとおもいます。

院長 鳥羽研二