骨粗鬆症の薬物治療update　 ―骨粗鬆症外来をご活用下さい―

１.これまでの経緯

　骨粗鬆症の定義は1990年代の「低骨量と骨組織の微小構造の破綻によって特徴づけられる疾患」(文献2) から、「骨強度の低下を特徴とし、骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患」(文献3)へと変遷しました。この背景には新規骨折の発症要因として骨密度とは独立したものが確認されてきたことや、骨吸収阻害剤によって骨折リスクが低下する場合に、骨量増加の寄与度が比較的少なかったことなどがあげられます。一方、骨強度決定因子として骨量が占める役割が大きなものであることには変わりなく、骨量測定値は骨粗鬆症の診断においてなくてはならない臨床的パラメーターです（図2）。

　わが国で用いられている診断基準は1996年の日本骨代謝学会診断基準をもとに作成された原発性骨粗鬆症の診断基準2000年改訂版です（表）(文献4)。この診断基準は、横断的調査と縦断的調査をもとに行われたROC解析によって求めたものであり、骨粗鬆症性骨折、特に椎体骨折のリスクが高まる骨量の閾値を示しています。その値が若年成人女性平均値（young adult mean, YAM）の70%で、腰椎については国際的な基準値であるTスコアでの-2.5SDにほぼ一致します。また、この診断基準では「脆弱性骨折」を有する場合にはYAMの80%で診断するように規定されています。ここでいう脆弱性骨折とは、「低骨量を有していて」軽微な外力で発症した骨折であり、あくまでも骨粗鬆症性の骨折を指しています。現在、後でも述べるように、既存骨折を有することは独立した骨折のリスクとしてとらえられており、このことを診断基準にすでに取り込んでいたことは臨床的卓見であったとも言えます。骨量が骨量減少のレベルであったとしても脆弱性骨折をすでに有していることは、骨粗鬆症レベルの骨量である場合と同等かそれ以上の骨折リスクを持つことにより、薬物治療の対象と考えらます。

３. 診療の現場でできる脆弱性骨折のチェックが重要です

　脆弱性骨折を有する場合はそのことによる骨折リスクの上乗せによって骨量減少のレベルでも骨粗鬆症と診断され、薬物治療の対象として考えられることは前項で述べたとおりです。2011年版のガイドラインではこの点についての見直しが行われました。
　脆弱性骨折の部位を問わない場合、それらを有する場合の新規骨折の相対リスクは2倍程度です。一方、椎体骨折がすでに存在する場合の新規椎体骨折の相対リスクは骨量測定値による補正をした上でも3～4倍程度、大腿骨近位部骨折の相対リスクは3～5倍程度となり、骨折部位を問わない場合にくらべてリスクの上昇が大きいことが知られています。脆弱性骨折が大腿骨近位部骨折の場合でも同様なリスクの上昇を認めています。
　これらのことから、閉経後女性および50歳以降の男性においていずれも50歳以降に大腿骨近位部または椎体に脆弱性骨折があった場合には骨量測定の結果を問わず薬物治療を検討することが2011年版ガイドラインでは提案されました。一方、大腿骨近位部骨折および椎体骨折以外の脆弱性骨折（前腕骨遠位端骨折、上腕骨近位部骨折、骨盤骨折、下腿骨折、または肋骨骨折）があった場合には、そのことのみでの判断ではなく、骨量がYAMの80%未満である時に薬物治療を検討することが薦められています。なお、大腿骨近位部骨折と椎体骨折以外の骨折として掲げた骨折（5部位）に大腿骨近位部骨折を加えたものは、主要な非脊椎骨折として「non vertebral fracture six:non-vert 6」と呼ばれています。
　これらのことから、日常診療においては、医療面接による四肢の骨折についての情報収集、亀背・円背や身長低下による椎体骨折の疑いとX線写真による確認といった身近なことで脆弱性骨折の有無をチェックすることが大変重要なことであることをご理解下さい。

　今回のガイドラインでは、既存骨折を持たない骨量減少者については、大腿骨近位部骨折の家族歴を有する場合には薬物治療を検討することとし、過度の飲酒や現在の喫煙について検討する場合はそれらおよび他の危険因子との重なりあいを踏まえた総合的な評価をFRAX®を用いて行うことが提案されています。FRAX®について詳しく述べることは今回できませんが、図3の脚注に注意事項がのっていますのでご確認をお願いします。
　以上の検討結果と次に示すFRAXに関する検討結果をあわせた薬物治療開始の目安をフローチャートに示します(図3)。