2012（平成24）年8月

　昨年設立された金沢南在宅医療推進会議を母体に「いしかわ921在宅ネットワーク」を設立。住民の生活圏域から活動エリアを検討し、対象地域を金沢南地区と、金沢市に隣接する野々市市とし当事業での活動展開を始めました。
　金沢市は人口約46万人の大きな都市であり、資源や人口、情報も大変豊富な地域性がありますが、それゆえに連携の難しさがありました。

　ワンストップサービスの担い手である地域包括支援センターと地域のケアマネジャーの意見交換会を開催し連携を図られておられました。また地域包括支援センターの運営相談会に、医師会の協力のもと地区の医師と歯科医師が参加するようになり、地域包括支援センターが医師とつながることによって相談しやすい環境を作ることに役立っているそうです。地域の課題を抽出する為に、地域の他職種の意見を丁寧に吸い上げされていました。​　連携に向けて、各職種からの率直な思いや期待を書きだしてもらっていました。

　いしかわ921ネットワークでは「在宅療養とは」の解説を含め、地域の社会資源情報等が掲載されたホームページを立ち上げました。https://ishikawa921.net
　金沢赤十字病院では、直接在宅医療を提供する事業所ではない事から、地域の主要医療機関として地域の情報を集約し、研修などの場の提供、各関係者との連携調整とコーディネート役、パイプ役として地域全体を包括し、面的に地域力の底上げに向けた拠点事業所としての取り組みを展開されておられました。都市部においては、行政規模が大きくなる事で、迅速で詳細な動きがとりにくくなるという特性が散見されております。石川県医師会の理事も兼任されておられる西村先生を軸とした拠点事業所として、地域住民が在宅生活を続けられる上で、様々な地域の医師のご協力とご理解を得ながら進められる可能性が感じられます。
　今後は、地域で在宅療養された、在宅療養されている方々の語りから「多職種連携」や「在宅で療養する事」の要素を抽出し、情報発信をされていくご予定です。お盆の暑い中、長時間ご対応いただきありがとうございます。今後ともよろしくお願いいたします。

　お盆の最中に訪問させて頂きました。北陸の涼しさを期待しておりましたが、全国的な猛暑はこちらにも波及しておりました。上市町の役場へお伺いし、「在宅医療連携班」の皆様が当事業を担当されておられました。
　上市町の連携されておられる中新川(なかにいかわ)郡医師会は2町1村（上市町、立山町、舟橋村）を包括しており、在宅医療連携を目的に設立された「たてやまつるぎ在宅ネットワーク」の名称には2町のシンボルの山名が入っています。
　3行政県域を包括する中新川(なかにいかわ)郡医師会と連携することで、一行政機関の上市町が複数の行政県域に関わり、横の連携による事業展開をされておられることが大変特徴的な活動でした。
富山県の地域特性として、在宅資源(入所系施設)が全国で2番目に多い都道府県であり、かつ女性の就業率が全国で一番高い事から、介護は基本的に施設で受ける、という地域文化が根付いている、という事を伺いました。

　上市町の拠点事業所活動としては、以下のお話を伺いしました。在宅医療福祉従事者にアンケート調査を行い、職種ごとに課題や連携についての阻害要因を抽出しています。すべての事業所、関係者を対象とした全体会として在宅医療推進連絡会を開催しています。意見交換は地域や、職種を混合したグループで行われ、主治医不在時に副主治医が看取りをおこなった事例などが共有されました。地域全体でどのように住民の生活を支えて行けるのかという非常に大きな課題に対して、行政主導で取り組みが始まっていました。
　情報共有ツールによる、多職種の連携促進と負担の軽減に対する対策の検討も始まっておりました。在宅医療介護連携ツールとしてマイクロソフト社シェアポイントを使用した、患者情報を共有する連絡ITツールを準備中だそうです。非常に安価で設置ができる事や、もともと保有されているPCなどの端末を活用できることで設備投資コストが削減されるという特徴があります。データを自動的にバックアップするシステムやデータを抽出するソフトウェアについて委託で開発を予定されています。
　当事業の開始前に、近隣の平成23年度拠点事業所、福井県大野市様へも事前訪問と拠点事業所活動展開に関する情報収集を行われており、その積極的な姿勢が大変素晴らしいと感じておりました。住民の暮らしを守る行政機関として、当事業の活動が今後の住民の安心安全な暮らしに向けた取り組みとなります事を強く感じます。上市町は行政機関として様々な住民の相談に対応されておられました。

静かな時間が流れ、緑がまぶしい上市町で、「在宅連携医療班」の皆様の熱い思いが、住民の大きな安心につながる事を感じます。お忙しい中、ご対応いただきありがとうございました。

　西金沢駅から北陸鉄道に30分ほど乗り、公立つるぎ病院へ訪問させて頂きました。自然豊かな町で、木々の緑と空の青さとがとても美しいコントラストでした。

　公立つるぎ病院はこちらです！病院と映った空がとてもきれいで、金沢市からほど近い地域とは思えない自然豊かな町でした。公立つるぎ病院屋上の白山麓と獅子吼高原はお盆の澄み渡った空気の中、絶景を見せてくれました。感動的な景色でした。

　白山市は、平成17年2月に1市2町5村が市町村合併して誕生しました。霊峰白山の山頂から日本海にいたる手取川流域の地域で、石川県内で最大の面積（755平方キロメートル）です。公立つるぎ病院は白山市の南部、鶴来地区に位置し、白山石川医療企業団（構成団体：白山市、野々市市、川北町）が運営しています。同一経営母体の、公立松任石川中央病院と、吉野谷・中宮・白峰の各診療所と一体的運営をしながら白山市の医療を担っておられます。公立つるぎ病院の特徴の一つとして、通所リハビリテ―ションを積極的にサービス提供されておられました。
地域の住民がいつまでも元気に暮らしていけるよう予防も含め、自分でできる活動の維持や拡大などを進められる取り組みは住民や地域の方々に喜ばれておられます。

　白山麓は、豪雪地帯で少子高齢化の進行が顕著であることもあり、介護保険開始前から多職種の連携が進んでおり、その活動は白山ろくサービス連携会議へと受け継がれています。対照的に平野部の鶴来地区は、金沢市のベッドタウンとして人口も増加し高齢化率も低いという近隣地域間での特性が見られていました。在宅医療連携拠点事業をきっかけに、鶴来地区サービス連携会議を立ち上げ、8月に第1回が開催されました。
　また、総合的な在宅医療連携システムとネットワークの構築を目指して、白山ろく、鶴来地区の医療機関・訪問看護ステーション・高齢者支援センター（地域包括支援センター）等の在宅医療に関わる多職種で構成する、白山ろく・鶴来在宅医療連携協議会が発足しました。地域のかかりつけ医であり、在宅医でもある副院長の橋本先生からは地域のかかりつけ医のご意見や現状の活動状況などもお伺いすることができ、地域のかかりつけ医と地域医療を支える病院の密な関わりを実感致しました。

　連携とは、互いを知る事から始まると考えております。互いがどのような役割を持ってどのような考えを持ち寄り、そして次はどのように互いに支援し合い地域を高めていけるのかとつながる事で連携に成熟するように感じております。今後、公立つるぎ病院を核として地域の皆様が十分に意見交換をされ、着実に発展されることを感じました。皆様がとても熱心で、真摯であり、地域の事を愛しておられる事を強く感じましたので、必ず地域の連携は成熟し、住民の皆様が安心して暮らせる地域となられることと感じます。地域の在宅医療を活性化させる活動として、公立つるぎ病院が支援病院となり白山ろくの3つの診療所と連携して今年の4月から毎月1回カンファレンスを行い、2つの診療所と連携して8月から機能強化型在宅療養支援病院の届け出をされました。
　また、こちらの地域は施設や療養病院が充実している地域であり、施設を希望した時に大体2、3か月で入所可能だそうです。病院を退院後、在宅になるとは少なくて施設入所されることが多い現状を伺いました。地域の方々はどのような場所で暮らし、最期を迎えたいかを選択できる事が地域になればと願います。
　通所リハビリテ―ションセンターに来られた利用者の皆様が作成されたパッチワークです。地域の皆様もこのように強く美しく繋がっていければと思います。また、地域で熱心に活動展開されている院長を筆頭にした公立つるぎ病院の皆様と当方とがいつまでもつながる事が出来ればと願います。お盆の最中ご対応を頂き誠にありがとうございました。今後とも引き続きご指導の程よろしくお願いいたします。

　砺波市に到着後、地図を片手に町を捜索して歩きましたが、なかなか見つからず10分遅れて到着してしまいました。申し訳ありませんでした。事務長の岡田さんが道路まで出て見つけてくださいました！！看板などの目印がなかったのですが、ものがたり診療所の方針として出されていない事を後にうかがいました。町の中・生活の中に溶け込む診療所であり、住民の生活の場であることを大切にされている故のご配慮だとわかり、患者さんの生活を第一に考える、ものがたり診療所のスタンスに暖かい気持ちになりました。

　ものがたりの郷は、サービス付き高齢者向け住宅であるちゅーりっぷの郷（JAとなみ野/60室）と棟続きになっている、平屋建ての賃貸住宅（15室）です。

　ものがたり診療所所長の佐藤先生を中心に、脳梗塞や認知症の方々等が人生の最期になっても安心して暮らせる住まいの確保を、という思いを形にされた「がんに限らない在宅ホスピス」は、砺波市行政、ＪＡとなみ野と3者で連携して開設されました。往診診療、居宅介護支援センター、訪問看護ステーション、ホームヘルパーステーションのサービスを組み合させて、多職種が連携しチーム形成することで、それぞれの患者様に応じたサービス提供を可能としています。医療保険と介護保険、保険外サービスを使ってそれぞれのライフスタイルにあった生活を支えています。
　お盆であり、早朝にも関わらず多くの方々にご臨席頂き誠にありがとうございます。砺波市福祉市民部のご担当者様にもご臨席頂きました。
　「医療の中にどうやってその人の生き方を考えるかではなく、もともと本人のナラディブという生き方があって、たまたま病気になったわけですから、そういう中にどうやって医療を入れるか考えなくてはいけない。医療の国『病院』に来ていただいて、その人の人生どうなのか考えるのではなくて、その人の生き方、その人が生きている地域の中で医療としてどれだけのものを入れられるか、というのが本質である」という佐藤先生のお言葉に在宅医療の本義を感じました。
　ITにおける患者情報管理についても、患者自身が情報を保有して、患者が見てもらいたいと感じる相手に情報提供を行うというスタンスにて構築されていました。原則は、医療者が医療情報を管理するのではなく、本人の情報は本人に持つことです。
職種によって必要な情報が違うので、必要な情報を各自が読みに行くというソフトを開発中ということでした。将来的には医療情報だけではなく、胃瘻や人工呼吸器装着の希望など、本人の価値観まで含められた情報管理ツールにむけ構想をお持ちでした。患者の情報は患者の物である、という患者中心の考え方が隅々まで行き渡った、佐藤院長のものがたり診療所です。

　ものがたり診療所では地域医療のゲートキーパーもひとつの目的だそうです。救急患者が集中する急性期病院などの地域医療を支えるため、医療依存度の高い人の相談や、また必要であれば急性期病院に紹介するということをされておられます。
　ものがたり診療所では、市域を越えて2件の診療所による強化型在宅支援診療所認定を受けておられます。人材が限られる地域も日本全国には多々ありますので、行政域を越えた同職種・多職種連携のモデルとして今後も活動のご様子を頂けますと幸いです。地域を支える診療所が継続して存続頂く事は非常に重要です。住民の方の安心に繋がります。在宅医療を担う人材の負担軽減という目的でも、活用できる社会システムを上手にご活用いただき、地域医療の充実に向けて、地域包括ケアの構築に向けてご尽力いただければと願います。

　砺波市の地域を大切に思い、患者を愛してやまない、佐藤先生の熱い情熱と懐深いお人柄にとても心打たれた訪問でした。日夜患者さんの為に、地域の為にご尽力されることでお体に相当なご負担がかかっているのではと気がかりにもなります。佐藤院長を支えられる、事務長さんはじめ多くのスタッフの方々による一枚岩となったものがたり診療所の空気に心癒される時間を過ごさせて頂きました。皆様、どうかお体をご自愛ください。またお目にかかれます事を楽しみに致しております。

　本日は、長野県安曇野にあります、長野県立こども病院へ訪問させて頂きました。夏の晴天の中、北アルプスの雄大な山々を一面に臨む中に、赤いお城のような建物がこども病院でした。たくさんの子供さんやご家族の方が病院へこられており、広い駐車場が満車に近い状態でした。正面玄関を入ると、車いすと共にベビーカーが並び、小児対象の拠点事業所であることを強く認識致します。総合受付の前の窓には大きなステングラスがあり、夏の強い日差しを受けとてもきれいでした。総合受け付け前に三浦部長と共にいると、「伺っておりますか？」と最初に声をかけてくださったのは、原田院長でした！！！後で、声をかけてくださった方が原田院長だと知りました・・・。ありがとうございます。

　特に力を入れて取り組まれているのは、「長野こども療育推進サークル」という団体との連携、ICTを活用した情報共有システムです。平成22年よりICTを活用した遠隔見守り支援として患児家族へのテレビ電話システムを用いた見守りシステムを活用されており、家族への不安に対する支援や、在宅療養を安心・安定して過ごしてもらうための支援につながり効果的な支援であったことを伺いました。全国自治体病院協議会雑誌にも論文が掲載されておられ拝見いたしました。
　他にも【遠隔在宅医療電子情報の共有システム開発】を信州大学の中にあるNPO「e-MADO」と共に開発し活用されておられます。遠隔地の患児とその主治医、地域連携室訪問看護との連携、情報共有による対象に安全安楽な支援を提供できるよう小児中核病院として、甲信越全域を支援される広範囲地域の中核病院としてきめ細やかなケアとその対策に取り組まれるご様子に、一人の助産師として嬉しく感じました。
　小児に対する地域医療の大きな問題として、広範囲に対象が広がっている事や対象者の数が高齢者に比べ非常に少ない事、十分に自信を持って支援が提供できる医療機関や養育機関、支援者が限られている事が小児を対象とした地域包括ケアシステム構築の難しい点だという事を学びました。また、施設の経営における問題も大きく、大きな赤字を生み出す小児医医療、特に小児在宅における分野が不採算であることから資源の充実においたボトルネックになっていることも感じました。長野県立こども病院では、患児に対する在宅ケアなどの講習会を様々な対象(介護職や保育士、教師ご家族、行政担当者、医療職など)に対して継続的に実施されておられます。

　小児に関する情報が非常に少ない事からも、長野県立こども病院が拠点となり、様々な情報発信や人材育成、市民への普及啓発を積極的に実施、展開されておられることからも、小児の拠点事業所であることと、今後も拠点として継続展開される事への期待を強く感じます。　県立病院として山梨・岐阜・新潟を含む甲信越全域に対する拠点として活動される必要があることからも、高齢者対象の在宅医療の事業展開(中学校地区範囲に1拠点を作り、点から面へ広げていく事業戦略)対して、在宅医療事業の点作りから始めなければならないという難しさを伺いました。
　長野県内で医療的ケアが必要な患児は600人ほどおられる事や、長野県立こども病院で対応される子どもたちは15人/年程度であり、数としては高齢者と比較してはとても少ないですが、年々大きくなる子供たちを長い年月をかけて地域で支援していくことに、小児在宅医療の難しい点があるという事も学びました。ご両親が徐々に介護が必要な年齢になられ、患児にも介護が必要な状態がかかっていくという時間の経過に基づく、必要な支援についても変化を求められるという事を考えていかなければならない重要な問題であると感じます。小児対象であれば、介護保険という確立した在宅支援するためのシステムがなく、ケアマネージャーのような在宅支援コーディネーターとしての存在がいない事、非常に医療的ケアを必要とする対象が多い小児において、長期的な時間を必要とする小児在宅医療の中にレスパイト施設がほとんど見られない事など、様々な問題があることから在宅医療連携拠点として活動のむずかしさを痛感致しました。

　そのような環境の中でも、長野県立こども病院では、前述したとおり在宅医療の点作りの為の様々な活動を実践されておられます。9月末日の提出課題として提示された、地域資源マップに関しては松本市行政や連絡協議会と共に連携し、すでに完成されておられました。
　今後、点作りをどの地域作っていかなければならないかを明確にして、面展開に向けた、点作りに向けて取り組まれることを語られておられました。長野こども療育推進サークル「U-てらす」が、院内のしろくま図書館に拠点をおいて活動しています。
　小児医療・在宅医療においての情報が非常に限られており、在宅療育をされるお母様方からの情報ニーズが高い事を受けて、こちらのしろくま図書館では在宅療育に関する情報発信や専門職に向けた研修会の企画と開催、地域の在宅療育の子供たちの様子の現状調査と情報発信、語らいの場を提供することで在宅療育されるご家族へのメンタルサポート等の活動をされておられます。

　こちらのU-てらす代表の亀井様は、こちらの病院でお子様と過ごされた経験をお持ちです。自分の在宅療育された経験を地域へ還元されようとポジティブなエネルギーにかえて、今は多くの医療的支援を必要とされるお子様とそのご家族への支援を提供されておられます。このようなお母様方の経験が、発展的に今後のつながる事が素晴らしいと感じます。

退院前にお子様とご家族が、退院後の生活に向けてプレ退院後生活を経験するお部屋です。この時間が退院後の円滑な生活と、退院に向けたご家族の自信につながり、安全安楽な生活に繋がります！

訪問時に救急車が到着しました。生後1か月ほどの赤ちゃんが救急隊の懸命な支援と共に到着し、速やかに院内での治療へ向かいました。連日、甲信越全域から救急車やドクターヘリで多くのお子さんが運ばれてきます。長野県立こども病院は、多くの子供たちによって重要なライフラインです。

山梨県訪問先：どちペインクリニック 玉穂ふれあい診療所